RESUMO
O tratamento dos pontos gatilhos esta diretamente relacionado a sua desativação. A laserterapia entra no arsenal terapêutico como mais uma alternativa de tratamento capaz de promover reações biomoduladoras e de restabelecer a normalidade metabólica local e regional. A recuperação funcional, o alívio da dor em um menor período e a redução do consumo de drogas analgésicas e antiinflamatórias são as principais vantagens dessa terapêutica no tratamento da dor. O objetivo desse estudo é propor um protocolo clínico, baseado na revisão de literatura apresentada e enfatizar a necessidade da realização de estudos clínicos com a finalidade de testar e adequar os parâmetros de utilização da laserterapia, assim como avaliar sua ação antiálgica e antiinflamatória no tratamento de PG.
Palavras-chave: Laserterapia, Pontos gatilhos, DTM
ABSTRACT
The treatment of TP has a narrow relation with it ‘s release. The lasertherapy goes into one of the modalities able to promote biomodulations reactions’and also to reestablish local and regional metabolic normality. The functional recovery, the pain relief in a short period of time, besides a reduction use of analgesic and anti-inflammatory drugs are the main advantages of this therapeutic. The aim of this study, based on literature review, is to propose a clinical protocol, and to emphasize the need of clinical studies for testing and adequate the lasers’ therapy parameters and finally to evaluate it´s antialgic and anti-inflammatory effects.
Keywords: Lasertherapy, Trigger points, TMD
INTRODUÇÃO
A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente podendo ser atribuída a mudanças de hábitos, maior longevidade do indivíduo, a modificações do meio ambiente, do reconhecimento de novas condições álgicas e da aplicação de novos conceitos que traduzam o seu significado.19,20
Os indivíduos com dor crônica tornam-se importante ônus para os serviços médicos, têm suas atividades habituais comprometidas, quer seja as atividades profissionais, lazer, social ou mesmo familiar, que muitas vezes os levam a incapacidade transitória ou permanente.19,20
A laserterapia, é uma modalidade de tratamento promissora nas áreas biomédicas no tratamento da dor, contudo para incluir essa tecnologia no arsenal terapêutico é necessário obter informações exatas sobre as possibilidades e suas limitações.8 As variações dos protocolos geram dúvidas quanto à aplicação, portanto é essencial a realização de estudos clínicos para adequar os parâmetros de utilização, o conhecimento da patologia a ser tratada, o treinamento e atualização constante do profissional, desse modo estabelecer uma maior sistematização e quantificar os resultados, condição necessária para avaliar, selecionar e oferecer a laserterapia como terapêutica de rotina no o paciente com dor.
REVISÃO DE LITERATURA
As células possuem fotos aceitadores e fotoreceptores capazes de absorver a luz visível e invisível, e de acordo com KARU 1987 apud KARU 2000 a atuação da luz laser se manifesta na cadeia respiratória, nas mitocôndrias e membrana celular.
KLIMA, 2000 enfatizou os aspectos biofísicos analisando as propriedades eletromagnética e termodinâmica e afirmou que cada interação entre moléculas, macromoléculas ou células é basicamente eletromagnética orientada pelos fótons, e os sistemas biológicos precisam manter uma organização metabólica que garantam a sobrevivência, e isto é possível devido às estruturas dissipadoras de calor. A luz laser de baixa intensidade sensibiliza essas estruturas e conseqüentemente, é capaz de influenciar os sistemas biológicos.
DANHOF (2000) afirmou que o monocromatismo e a coerência, características da luz laser, são formadores das reações químicas, uma vez que a reação entre átomos e moléculas é dependente da reação eletromagnética e está conseqüentemente relacionada aos fótons e ao comprimento de onda, concordando com KLIMA (2000). E afirmou que os efeitos fisiológicos da terapia com infravermelho melhora a circulação sanguínea, a vasodilatação, manifestando os efeitos analgésicos, antiinflamatórios, antiedematoso e no estímulo a cicatrização.
A magnitude dos efeitos biológicos dos laseres terapêuticos são diversos e, dependentes do estado fisiológico em que se encontra a célula previamente à irradiação. As células mais debilitadas possuem uma maior capacidade de absorção devido ao baixo potencial oxiredução, alterações de pH do meio e alterações na concentração parcial de oxigênio que caracteriza os diversos estágios inflamatórios presentes em diversas patologias (KARU 2000).
BRUGNERA et al (2003) afirmaram que a laser terapia possui como objetivo auxiliar o organismo a regular seus processos biológicos colaborando com a sua regeneração, restabelecendo o equilíbrio, chegando-se a cura de modo mais ordenado e, na maioria das vezes mais rápida.
RIBEIRO & ZEZELL (2004) afirmaram que os efeitos sistêmicos ou efeitos a distancia do foco de aplicação da luz, ocorrem devido as moléculas fotoaceitadoras não especializadas absorverem luz em certos comprimentos de onda e a transferirem para uma segunda molécula. Esta ativação é capaz de causar reações químicas nos tecidos adjacentes.
Considerando os autores acima mencionados, a luz laser estimula a nível celular as seguintes reações: aumento da atividade mitocondrial; aumento da produção de ATP; aumento das enzimas citocromoxidase e flavina, influenciando a cadeia respiratória; aumento da produção de O2 ; estimulação da síntese de DNA e RNA, aumento da produção de proteínas, bloqueio da prostaglandina 1 (PG1) ; aumento do fibrinogênio no plasma; modulação da atividade enzimática; aumento da atividade da fosfatase alcalina; variação do pH intra e extra celular; aceleração do metabolismo celular.
É no controle da dor, que o laser terapêutico tem sua melhor indicação (DANHOF 2000, GENOVESE 2000, KLIMA 2000, RIBEIRO & ZEZELL 2000; SANSEVERINO 2001, BRUGNERA 2003).
De acordo com DANHOF(2000) a ação analgésica é resultado da hiperpolarização da membrana, resultante da irradiação do infravermelho, há o impedimento da formação do potencial de ação no nervo periférico que afeta a condução do estímulo nervoso.
SIMUNOVIC 1996 associou efeitos analgésicos aos seguintes eventos relatados em seus estudos: o aumento dos níveis da beta endorfina no líquor raquidiano; o aumento da excreção de glico-corticoide, que é um inibidor da síntese de beta endorfina; o aumento do limiar de dor através de um complexo eletrolítico que bloquearia o mecanismo das fibras nervosas; diminuição da permeabilidade da célula nervosa no equilíbrio de Na/K causando hiperpolarização; auxílio no sistema linfático; alteração do equilíbrio de noradrenalina-adrenalina.
A laserterapia influencia mudanças de caráter metabólico, energético e funcional e a ação antiinflamatória é devido a: aceleração da microcirculação, alterações de pressão hidrostática capilar, reabsorção de edema e eliminação de acúmulo de catabólitos intermediários, diminuição da liberação de substancias químicas irritantes, bradicinina, histamina, acetil-colina e aumento da produção de ATP (DANHOF 2000, GENOVESE 2000, KARU 2000, KLIMA 2000; SANSEVERINO 2001, BRUGNERA 2003).
A ação cicatrizante relacionada à irradiação laser de baixa intensidade foi explicada primeiramente por Endre MESTER em 1967 quando comprovou seus resultados clínicos, no tratamento de úlceras em diabéticos e escaras, com testes histológicos, microscópicos e imunológicos, seus estudos tiveram continuidade com Adam e Andrew MESTER, e atualmente é utilizado em diversos tipos de feridas e úlceras, tendo sido amplamente utilizado na odontologia na prevenção de mucosites, no tratamento de aftas, e herpes relatados por GENOVESE(2001), BRUGNERA et al (2003) e ALMEIDA-LOPES (2004), os seguintes mecanismos são relacionados a ação cicatrizante: a neoformação de vasos na circulação sanguínea, a pressão hidrostática intracapilar, a drenagem linfática, restauração da pressão osmótica, estímulo do metabolismo celular, estimulação da proliferação dos fibroblastos, aumento da síntese de colágeno, acelerando a cicatrização.
A efetividade do tratamento dos pontos gatilhos esta associada além da localização da origem da dor, ao conhecimento do padrão de referência da dor miofascial na região buco facial.12, 14,22
A dor miofascial é uma condição dolorosa miogênica regional caracterizada por áreas locais de bandas hipersensíveis firmes de tecido muscular passíveis de desencadear dor local e/ou irradiada, uma vez que podem produzir efeitos excitatórios centrais.14,20,22
O tratamento dos PG é bem sucedido quando a terapêutica empregada atua interrompendo o ciclo doloroso, que é mantido por déficit de energia e excesso de íons Ca2+ que, proporciona uma isquemia localizada caracterizada por substâncias irritantes tais como histamina, prostaglandina e serotonina, que mantém a contratura muscular.19,20,22
Os PG podem ser identificados como ativos ou passivos (latentes), primários ou secundários. Os PG ativos quando pressionados suscitam dores referidas, a dor referida é um fenômeno sensorial, motor e neurovegetativo. 14,22 Os PG latentes estão associados à restrição de movimentos, disfunção e fraqueza muscular, mas não a sensação de dor e podem ser ativados transformando-se em PG ativos. Os PG primários se desenvolvem a partir de traumas locais, físicos, doenças virais ou demais doenças do tecido músculo-esquelético, e os PG secundários são encontrados a distancia do foco traumático, ambos PG primários e secundários podem ser ativos ou passivos.19,20,22
GERWIN (1999) afirmou que independente da terapêutica utilizada para o tratamento dos PG, é essencial considerar as suas características patológicas, os fatores perpetuantes e predisponentes, sendo necessário investigar as assimetrias e desproporções esqueletais, assim como os hábitos parafuncionais e os posturais, as carências nutritivas tais como deficiência de Vit C, B1 e B12, doenças caracterizadas por baixo metabolismos como hipotiroidismo e anemia, fatores psicológicos, depressão, ansiedade, e enfatizou que pacientes com dor crônica miofascial a atenção a esses fatores faz a diferença entre uma terapia bem ou mal sucedida.
A laserterapia, devido as suas características biomoduladoras é capaz de atuar na regularização do metabolismo muscular localizado e diretamente nos PG, permitindo sua desativação, é uma terapêutica eficiente, não invasiva, bem tolerada em qualquer idade e praticamente sem efeitos colaterais. O tratamento pode ser avaliado pelo aumento da mobilidade e força muscular, menor desconforto à palpação, diminuição do tamanho e da sensibilidade dos PG.19,20,23
A eficiência do tratamento com laserterapia esta associada aos seguintes parâmetros significantes: o tipo de laser, ao comprimento de onda, a densidade de energia, a densidade de potência, número de tratamentos e dados ópticos do tecido.
O laser mais utilizado na terapia de baixa intensidade é o laser GaAlAs – Arseniato de gálio e alumínio, capaz de produzir laseres com comprimento de onda entre 620 – a 830nm. Para o tratamento de PG se recomenda o laser infravermelho com comprimento de onda 830nm devido a sua maior capacidade de penetração (BRADLEY 2000, LIZARELLI 2003, ALMEIDA-LOPES 2004).
As características ópticas do tecido devem ser consideradas para se determinar a dose, portanto a quantidade de melanina, tecido adiposo e espessura do tecido influenciam a dose de tratamento.
A dose e a potência são parâmetros controversos, SIMUNOVIC 1996, tratou PG com doses que variaram entre 10 e 12 J/cm², PINHEIRO et al (1997, 1998) utilizou dose entre 1 a 4 J/cm² e potência 5 a 90 mW, VENANCIO 2002 recomendou 24J/cm² e potência de 30mW por ponto e LIZARELLI (2003) usou 70J/cm² com potência de 70 mW. PINHEIRO tratou diversas patologias tais como sensibilidade dentinária, herpes, neuralgia do trigêmio, aftas, ATM e pontos gatilhos, a faixa etária da amostra variou entre 7 a 81 anos, SIMUNOVIC tratou pontos gatilhos em diversos músculos do corpo. As diferentes patologias tratadas, a amostra heterogênea, a anatomia dos diversos músculos e o local irradiado, explica a ampla faixa de dose empregada, e enfatiza a importância desses parâmetros para a determinação de um protocolo clínico mais específico.
Atualmente, a técnica Puntual é a recomendada, a pressão por contato da ponteira laser, formando ângulo de 90º com a superfície, além de localizar os PG, permite um melhor aproveitamento da irradiação (SIMUNOVIC 1996, 2000; GENOVESE 2000; ALMEIDA-LOPES 2004).
BJORDAL et al (2003) concluíram que os resultados da laserterapia eram positivos quando a dose estava dentro da faixa recomendada e o local corretamente determinado e irradiado.
Considerando o exposto, é válido o questionamento sobre as doses ótimas que deve ser iniciado o tratamento de PG, e que ajustes são recomendados uma vez que o tratamento é individualizado.
Protocolo clínico sugerido para a laserterapia em Pontos Gatilhos
Os seguintes sintomas e características no tratamento dos PG com laserterapia devem ser considerados:
O padrão de dor irradiada – o PG poderá ser ativado durante o tratamento, conseqüentemente pode-se exacerbar não somente a dor, mas também a sintomatologia caracterizada pelo desencadeamento dos fenômenos neurovetativos tais como a sudorese excessiva, salivação, lacrimejamento, tonteiras e náuseas.
O perfil do paciente – Os pacientes portadores de dores crônicas têm o limiar de dor diminuído, com conotações psicológicas e ganhos secundários que podem juntamente com as características da patologia fazer com que os pacientes manifestem-se negativamente ao tratamento.
A dose e o período para o restabelecimento, dependem do tipo da dor. Para o tratamento da dor aguda, a freqüência recomendada 2 – 3 vezes por semanas, podendo o laser ser reaplicado no PG no mesmo dia com intervalo de 6 horas. Para dor crônica as doses devem ser semanais 2-3 vezes com doses menores que podem ser aumentadas após avaliação do diário de dor. O tempo para o tratamento da dor aguda é em torno de 1 mês e para dor crônica é mais prolongado, em média 3 meses, caso não seja interrompido o tratamento.19,20
A resposta do paciente deverá ser observada a cada sessão, devendo a avaliação da dor ser anotada antes e após cada irradiação, e devem ser estimuladas anotações em um diário de dor até a sessão seguinte para melhor avaliação dos efeitos do tratamento e a dose empregada.
Os PG em fibras musculares mais superficiais ou mais profundas podem exigir doses diferenciadas. A irradiação inicial deverá ser de 4J/cm², potência de 12mW realizada no ponto mais doloroso, segundo a escala de dor 0 a 3, para a pressão sustentada nos PG, e deverá estar livre de qualquer substância que interfira na absorção tais como cremes e protetor solar. O paciente deverá ser informado dos possíveis sintomas desencadeados durante e após a irradiação. Deverá assinar o temo de consentimento sugerido por LIZARELLI 2003
CONCLUSÃO
A tecnologia em sua evolução possibilita aos profissionais da área de saúde melhorarem seus meios terapêuticos e de diagnóstico. A laserterapia como rotina no tratamento da dor e em PG, depende da realização de estudos clínicos, do conhecimento da patologia, do treinamento e atualização profissional possibilitando desse modo, uma maior sistematização e quantificação dos resultados.
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